Уже 11 лет мы помогаем детям.


Отправь СМС со словом «шанс» на 7522!

За апрель собрано
1 027 838,71 руб.

За апрель потрачено
546 068,00 руб.

Пожертвование

Пациенту нужно говорить правду

Андрей Зайцев

Этим интервью мы открываем серию публикаций о реабилитации людей с тяжелыми заболеваниями и травмами, о врачах — реабилитологах Междисциплинарного центра реабилитации в Москве. У каждого из них своя специальность и сфера ответственности. Объединяет их одно — желание помочь пациенту решить его проблемы. Моим первым собеседником стал Андрей Хаванов - заведующий отделением психосоциальной реабилитации МЦР, психотерапевт.

d5cc265eaffa225fc2bb5b1b99bbb2b3.jpg

Кто такой психотерапевт, и зачем он нужен

- Андрей Юрьевич, в чем разница между психологом и психотерапевтом?

- В России психотерапевтом может быть только врач. Психолог может заниматься психологической коррекцией. Это первое отличие.

Второе отличие - в базовом образовании. Врач-психотерапевт - это тот, кто закончил медицинский институт и имеет медико-биологически- психологическое образование.

Психолог же закончил психологический факультет университета и у него образование скорее философско- психологическое. К психологии мы подходим под разными углами. Врач скорее смотрит на психику как биолог. А психолог, он скорее, как философ, смотрит на психическое устройство человека.

- Знаю по себе, что многие люди боятся идти к психотерапевту, поскольку он начинает «копаться в душе». С другой стороны, вопросы, например, других специалистов человек с хронической болезнью слышит всю свою жизнь. Ну, например, «Вы можете стоять без опоры?» или «Как быстро устаете при ходьбе», а от вопросов психотерапевта всегда ждешь какого-то подвоха…. Неожиданности.

- То, что вы сейчас описываете, это индивидуальные реакции. Есть люди, которые охотно делятся своими переживаниями. Хотя таких очень мало. Большинство из нас считают свой внутренний мир и переживания слишком интимными. Врачи же других специальностей не всегда готовы обращать внимание на психическое состояние человека, его настрой. Они работают с конкретными симптомами. Хотя хороший врач при лечении обязан улавливать душевное состояние человека, который к нему обратился. И он не может сбрасывать со счетов отношение человека к тому, что с ним происходит.

Пациенту нужно говорить правду

- На практике бывает так, что доктор может сказать пациенту фразу: «У вас или у вашего ребенка рак» и оставить его наедине с этой новостью. Есть ли в медицине какие -то стандарты преподнесения неприятных фактов пациенту?

- Если они есть, я о них не знаю. В России почти все зависит от характера врача. Есть доктора прямолинейные, есть доктора аккуратные. Кто-то начнет объяснять намеками и издалека, а кто-то скажет сразу в лоб.

Другое дело, что лично я согласен с мнением Юлия Трегера (Президент общества реабилитологов Израиля, научный руководитель Междисциплинарного центра реабилитации -А.З.) — нужно говорить пациенту правду. Не надо его обманывать. Уж как ты ему преподносишь правду - это уже твое личное дело, но ты правду, пожалуйста, преподноси.

- Бывает так, что человек, услышав неприятную новость от врача, впадает в депрессию. Что делать в такой ситуации? Как реабилитировать пациента?

- Нужно постараться выяснить причину: почему у человека отсутствует интерес, почему он не готов делать то, что от него ждут специалисты. Причин может быть множество. Человек может не понимать то, что ему говорят. Он может действительно искренне не хотеть, не верить. А также находится в болезненном состоянии.

Мне недавно на Дальнем Востоке один клинический психолог рассказывал, как делают врачи в Южной Корее. Там пациент после визита врача обязательно посещает психолога. После того, как больной вышел из кабинета врача, он идет в кабинет психолога.

Я спросил свою коллегу: «А зачем это нужно делать?».

«Вы не понимаете!», -услышал я в ответ, - «Человек может не понять, что сказал врач. Он может согласиться, выйти и впасть в отчаяние. И задача психолога- удостовериться, что пациент все правильно понял, и к этому адекватно отнесся».

В Израиле, когда мы проходили стажировку, мне было интересно увидеть, как с пациентами говорит социальный работник. Он постоянно общается с пациентами для того, чтобы убедится в том, что люди правильно понимают, что с ними происходит в процессе реабилитации. Социальный работник спрашивает: «Как дела? Как вы себя чувствуете? Как ваше там душевное состояние? А все ли вы понимаете, что вам говорят?». И соцработник или психолог честно говорят, что иногда у специалистов нет времени на понимание того, что пациент их услышал. Так вот задача психолога, социального работника или другого специального человека в команде реабилитологов — убедиться, что пациент в порядке, что реабилитация идет как надо.

-Вы упомянули в ответе слово «депрессия». А что это такое? Некоторые люди этим словом называют просто плохое настроение. Свое или окружающих.

-Депрессия — это стойко сниженное настроение из-за двух разных комплексов причин. Либо психологических: например, человек потерял родственника, либо биологических, которые не зависят от жизненных обстоятельств и связаны с изменениями в мозге. Такая депрессия называется эндогенной, и ее лечат психиатры. В этом виде депрессии зачастую психологических причин нет. Например, у человека осенью и весной случаются спады настроения.

Депрессия в наши дни — одно из самых распространенных заболеваний, особенно у жителей мегаполисов, так что я не стал бы использовать это слово для обозначения плохого настроения.

Почему реабилитация это стресс

- Когда мы говорим о реабилитации, сложно обойти стороной проблему «вторичных выгод». Бывает так, что до болезни или травмы человек не получал достаточно внимания, а теперь о нем заботятся и любят. Как врач психотерапевт работает с этой проблемой?

- Вторичные выгоды - известный феномен, но освобождать от них пациента нужно постепенно. Иначе есть большой риск, что он начнет сопротивляться и вообще откажется от работы. Нельзя человеку говорить напрямую: «Ты не хочешь работать и лечиться, потому, что тебе выгодно - мама за тобой ухаживает, ты получаешь пособие, тебя жалеют, уступают место». Это может вызвать у пациента сопротивление и чувство злости, раздражения. Хотя об этом надо аккуратно поговорить, не спешить, подойти к разговору очень тактично. Постараться помочь ему самому их увидеть. Потому, что очень часто вторичные выгоды отрицаются. Пациент не готов признать, что ему выгодно быть в таком состоянии.

- Сама реабилитация ведь тоже может вызывать стресс? Например, раньше человек не мог ходить, а теперь ему дают в руки костыли и говорят: «Иди». Он должен приспособиться к новой реальности, даже хорошей, а это требует напряжения….

- Это стресс. Я много работал с заикающимися. Взрослые приходили ко мне и говорили: «Я очень хочу разговаривать», но я видел насколько эти люди сопротивлялись изменениям. Я уверен, если заикающегося человека вдруг волшебным образом исцелить, он на следующее утро проснется, поговорит какое-то время нормально, а потом снова начнет заикаться.

Потому, что много нужно поменять в своей жизни. У человека сложился быт, сложилось отношение к миру, отношение мира к тебе, и теперь все это нужно перестраивать, ломать привычное окружение.

- Может показаться, что заикание -легкий недуг. Руки, ноги целы, ничего не болит, подумаешь, человек запинается при разговоре. На самом деле заикание тоже меняет отношение человека к окружающим?

- Человеку сложно общаться с другими. Он от этого очень сильно страдают, но пациент не может измениться мгновенно. Человек должен быть внутренне готов жить со свободной речью. Так что реабилитация — это не волшебная палочка. Мгновенное устранение проблемы не проходит бесследно для психики.


Можно ли испугаться счастья

- Получается, что внезапное счастье, это тоже испытание. Как психотерапевт может это объяснить?

- Существует классификация событий в жизни человека, которые вызывают положительный или отрицательный стресс. Максимально сто баллов — это смерть близкого человека. Потеря телефона это 10 баллов, переезд на новую квартиру — 90 баллов, смена работы — 80 баллов.

Причем стресс может быть как от негативных, так и от позитивных перемен.

Мужчина женился. У него колоссальные изменения в жизни. Он был один, теперь рядом есть любимая женщина. Рождение ребенка тоже колоссальный стресс.

Человек с каким-то хроническим заболеванием живет своей собственной жизнью. Она у него налажена. Она у него обустроена. У него все на своих местах. Да, он отличается от других людей. Да, он что-то не может, что могут другие. Но, тем не менее, он привык. Внезапное и резкое изменение к к лучшему - это ломка его устоявшихся стереотипов. Это для него стресс, который на самом деле переносится трудно.

- Вернемся к реабилитации. С точки зрения психологии, с кем легче работать команде докторов — с человеком, который получил травму, или с тем, кто болен, например, с рождения?

- Все люди разные, но обычно сложнее работать с хроническим больным. Человек, который перенес острую травму, понимает что он потерял. Человек с хроническим заболеванием уже забыл. что потерял. Или он не знает вообще, что он потерял.

- Как человек, который болен с детства, я знаю, что иногда вместо ребенка реабилитацию хочет пройти мама. То есть она всеми силами желает, сделать своего сына или дочь «нормальными», а мальчику или девочке это может быть и не надо. Что делать реабилитологу в такой ситуации?

- Все зависит от возраста пациента. Если это маленький ребенок, который еще недостаточно осмысляет все, что с ним происходит, и не может полноценно оценить и свое текущее состояние, и перспективы, которые его ждут, то конечно родителей можно понять. Они - взрослые люди и понимают, что перед ним жизнь, что вообще сыну или дочери надо помочь сейчас для того, чтобы он эту жизнь прожил максимально полноценно. Часто с детьми приходится работать через родителей.

Если же речь идет о подростке или о взрослом человеке, и его приводит мама, то я заводил обоих в кабинет, я смотрел, как они друг с другом взаимодействуют. Я смотрел, кто из них разговаривает. А потом я выводил маму и разговаривал с сыном или дочерью. Я спрашивал: «Вот мама твоя сейчас рассказала такую историю. Как ты к ней относишься?». И тогда я выслушивал его. Иногда бывало так, что точка зрения пациента была противоположна той, которую высказывала его мама. Приходилось выбирать.

Что такое норма, и почему реабилитировать можно не всех пациентов

- Я уже говорил, что родители заболевших детей часто мечтают, чтобы их ребенок снова стал «нормальным». А что такое «норма» с точки зрения психотерапевта?

Норма - это статистически высчитанное, среднеарифметическое проявление какого-то признака в популяции. Существует некий средний рост мужчин или женщин на планете Земля. Все это вычисляется на больших массивах данных.

Но, когда мы говорим о реабилитации, мы говорим о качестве жизни. А нормы качества жизни посчитать очень непросто.

Сельский житель из центральной России комфортно и привычно чувствует себя в своем доме на своем участке. Он живет здесь всю жизнь, он ею доволен, он чувствует себя комфортно. И если мы его возьмем и поместим в особняк в Манхэттене, то у него скорее всего сломаются все стереотипы, о которых мы сказали, и он скажет: «Верните меня обратно к моим коровам, лошадям». И наоборот, если мы жителя Манхэттена возьмем, поселим в одно из сел центральной России, то его качество жизни сильно упадет, а привычный мир будет разрушен. Поэтому понятие нормы - это очень индивидуально.

- Что нужно сделать, чтобы ребенок или взрослый «созрели» для реабилитации?

­ - Работать командой, работать с семьей, с родственниками, с самим пациентом. Реабилитация эффективна, когда собираются все вместе. Это когда есть пациент, есть родственники пациента, когда есть врач, а еще лучше бригада специалистов. Все сидят и решают, приходят к какому-то единому, общему мнению: что правильно, что ему нужно, что ему не нужно, что он хочет, чего он не хочет, что можно, и что нельзя.

Почему реабилитолог может запретить человеку ходить

­-- Давайте остановимся на фразе «что нельзя». Когда я общался с вашей командой реабилитологов под руководством Юлия Трегера, был один сложный момент для меня. Я пришел на встречу с докторами с желанием ходить без трости, а потом Юлий меня убедил, что с тростью мне будет безопаснее. Вот этот момент анализа, когда пациенту говорят: «Ты можешь ходить без палки, но это слишком опасно», насколько он оправдан? Про себя могу сказать, что я испытал очень сильный стресс, прежде чем согласился с тем, что Юлий в конечном итоге прав.

- Есть хороший афоризм «Боже, дай мне силы изменить то, что можно изменить. Принять то, что изменить нельзя. И отличить одно от другого.». Готового рецепта, к сожалению, нет. Вы задаете мне очень хороший, интересный вопрос, и я его Юлию сам задавал.

Реабилитолог берет на себя большую ответственность за формирование точки зрения пациента. Юлий Трегер — очень хороший реабилитолог, и он ориентирует человека очень жестко. Он не боится сказать неприятные вещи. Он может ошибаться, как любой человек, но за такую честность его можно уважать и даже восхищаться.

Я вам приведу один пример. В декабре в Москве проходила конференция «Проблемы детской реабилитации в России». Там были представители благотворительных фондов. И они рассказывали о том, как мамы возят своих детей с ДЦП из одного реабилитационного центра в другой, настаивая на том, чтобы ребенок поднялся с коляски и начал ходить. Хотя им все врачи говорят: «Ваш ребенок убьет себе позвоночник. Его мышцы, кости и суставы не выдержат ходьбы». Но мамы уверены, что ребенок должен ходить. То есть задача реабилитолога — предупредить о риске и последствиях, а окончательное решение принимает сам пациент. Врачу нужна большая смелость, чтобы сказать пациенту в лицо такие вещи.

- А если доктор ошибается?

- Он может изменить свой прогноз. Реабилитация — это творческий процесс. Врач и пациент начинают вместе работать, а потом (через неделю, месяц или год) реабилитолог может изменить свою точку зрения, глядя на человека и ход реабилитации.

- До сих пор мы говорили о реабилитации психологической, о том, как работать с пациентом, но есть еще проблемы социальной реабилитации. Зачем она нужна?

- Человек- существо общественное. Для него человеческое общество, в котором он живет, нужно, как воздух. Не случайно же люди придумали в качестве наказания сажать людей в тюрьму. И даже в тюрьме есть более страшные муки: извлечь заключенного из тюремного общества и поместить в карцер. Человек очень трудно переживает одиночество. Если он не умеет взаимодействовать с другими людьми, если он лишен человеческого общения, то он сильно страдает.

И наоборот. Стоит любого из нас поместить в правильную социальную обстановку, нам становится лучше, мы понимаем, что живы, что вокруг нас есть люди, которым интересны мы и которые интересны нам.

Социальная реабилитация - это не просто советы по обустраиванию квартиры с учетом физических возможностей пациента, это помощь человеку в том, чтобы он научился общаться, чтобы он научился строить отношения с другими людьми. Такие, как он сам хочет. И занял в обществе такое место, где он будет нужен, ему будет комфортно, ему будет хорошо.

Какие бывают страхи

- С другой стороны, человек боится других людей. Например, хронический больной или пациент после острой травмы не хочет, чтобы другие люди видели его слабость. Он хочет сохранить свое достоинство, и поэтому, например, не хочет заниматься реабилитацией. Как сочетать одно с другим?

- Страх показаться слабым в глазах других очень распространен. Больше всего это касается тех, кто в жизни был самостоятелльным и вдруг почувствовал свою беспомощность. У людей внутри появляются злость и обида: «Я была молодой и красивой, самостоятельной женщиной. Взрослой, привлекательной, живой, энергичной, активной, а после повреждения спинного мозга я стала беспомощной, и могу ходить только под себя». Это очень сильные переживания, помочь справиться с которыми может помочь психолог или психотерапевт.

С другой стороны, такие вещи могут стать сильным мотиватором. Врач может сказать человеку: «Работай, и ты снова сможешь ходить» (Разумеется, если это возможно).

Что касается физической реабилитации, то человеку нужно создать комфортные условия для занятий, в которых он будет чувствовать себя защищенным.

Я работаю в Междисциплинарном центре реабилитации. У нас есть зал с большими окнами на всю стену, и мы сразу вешаем на них жалюзи, чтобы никто с улицы не мог увидеть, чем заняты люди.

Многим пациентам действительно бывает стыдно. Я сам не раз это наблюдал. У человека все получается, все хорошо. Вдруг входит незнакомец в комнату, и у пациента все успехи тут же рассыпаются. Ему стыдно и страшно, он переживает, он нервничать начинает, что кто-то его видит в таком состоянии.

- А что такое страх. Почему страхи пациента важны, когда речь идет о реабилитации?

-Cтрахи бывают нормальными и ненормальными. Что такое ненормальный страх? Это страх, который беспочвенен, иррационален и мешает жить.

- Любой страх мешает жить. Я, например, боюсь высоты, и иногда мне это мешает.

- Абсолютно верно. Вы сейчас мне приводите пример нормального страха. Боязнь высоты. В тоже время он вас защищает от травм. Страх высоты появляется уже у младенцев. Они рождаются с генетической предрасположенностью опасаться высоты. Как страх перед насекомыми и хищниками.

Ненормальный же страх - беспочвенен. Ну, например, человек боится, что Москва провалится под воду, что ее море затопит. То есть чисто статистически такая вероятность выше нулевой, но большинство людей скажут человеку с такой фобией, что он неправ, что этого никогда не произойдет.

- У человека больше страхов нормальных или ненормальных?

- Нормальных страхов, Слава Богу, у людей все таки-больше. Вообще, когда речь идет о фобии, нужно сразу выяснять ее причину. Некоторые страхи мешают процессу реабилитации, другие — нет. Представьте себе, человека, который боится попугаев. Я думаю, что избавить пациента от такого страха — не самая главная задача реабилитолога, если человек не работает, например, с птицами. У каждого из нас бывают свои причуды.

Моя задача как реабилитолога и психотерапевта — выявить у пациента самые важные для него страхи. Понять, как человек к ним относится, узнать, мешает ли этот страх пациенту, ухудшает ли качество его жизни. Если человек говорит, что страх мешает, что ему нужна помощь, то я работаю с этой фобией.

-Нужно ли избавлять человека от нормальных страхов?

- Нормальный страх - эволюционный. И его снимать очень опасно. Например, в состоянии наркотического опьянения человеку может показаться, что он может, способен летать, и он может выпрыгнуть из окна. Такой «полет» с тяжелыми травмами и даже смертью — это следствие химического выключения биологического, естественного страха.

Всем ли нужна реабилитация

- Один из моих последних вопросов будет про деньги. Междисциплинарный центр реабилитации — частный, он не может лечить пациентов бесплатно. Представим себе, что человеку нужна реабилитация, но у него не хватает денег. С другой стороны, вы доктор, не можете работать бесплатно. Как вы для себя решаете эту этическую проблему, с учетом того, что в России у многих в голове есть представление о том, что медицина в стране должна быть бесплатной.

- Когда я устраивался в МЦР, мне сказали: «В нашем центре врачи не будут заниматься продажей услуг». Меня это очень сильно порадовало. Это значит, что я работаю с пациентом, а не с его деньгами. Для этого есть специальные люди, которые будут с человеком эти вопросы обговаривать. Есть доктора, которые готовы работать частно, умеют на эту тему разговаривать с пациентом: «Моя услуга как врача будет стоить для вас столько-то. Вы готовы заплатить?»

Я недавно пересматривал «Собачье сердце», и там есть эпизод, где профессор Преображенский принимает на дому, и пациентка с ним рассчитывается. Я подумал В царской России практикующие врачи могли эффективно выстраивать денежные отношения с пациентами. Врач профессионально помог, для он учился, он тратил время, время, средства, силы. Сейчас он тратит опять время, средства, силы для того, чтобы помочь пациенту. Почему это должно быть бесплатно? Но еще раз повторю, для меня вопрос про деньги всегда был непростым.

- Скажите, а врач в принципе может не брать какого-то пациента на реабилитацию? Не потому, что у человека нет денег, например, а по профессиональным соображениям что ли

- Да, я вам могу рассказать про израильский опыт. Лена Луцки (главный реабилитолог Южного департамента больничной кассы Clalit- А.З.) каждый день ходит по больнице, у нее в руках специальная инструкция и список требований для реабилитации. Она с этим списком ходит по разным отделениям и просматривает. например, отделение неврологии за текущие сутки направила трех пациентов на реабилитацию. Она их смотрит как врач и говорит, что какому-то человеку реабилитация не нужна, другой может делать это амбулаторно, а вот одного человека мы забираем в наше отделение реабилитации.

По своему опыту работы с заикающимися людьми могу сказать, что я знаю пациентов, которые жили с заиканием совершенно спокойно. Это зависит от того, насколько человек принимает себя со всеми своими достоинствами и недостатками. Если человека устраивает качество его жизни, то ни о какой реабилитации речи не идет.